Aanvraagformulier scholing- en begeleidingsvoucher - Perspectief op Werk

Maatwerkbudget scholing/voorziening/begeleiding voucher - Perspectief op Werk

Contactgegevens aanvragende partij

Naam organisatie *

Naam aanvrager *

E-mail *

Telefoon *

Persoonsgegevens client

Naam / voorletters *

Achternaam *

Woonplaats *

Type uitkering *

Aanvraag voor *ScholingBegeleiding

Als scholing is aangekruist onderstaande gegevens invullen:

Naam scholing

Scholingsorganisatie

Duur scholing

Als begeleiding is aangekruist onderstaande gegevens invullen:

Naam begeleider intern/extern

Duur begeleiding

Noodzaak/doelstelling begeleiding

Perspectief op werk?

Heeft de kandidaat (zicht op) een arbeidsovereenkomst? *JaNee (alleen in overleg met de projectgroep POW via jouw contactpersoon gemeente/UWV)

Motivatie *Wat is de motivatie om financiering te vragen voor een scholing/voorziening/begeleiding intern/begeleiding extern, ondersteund met bewijsstukken, waaruit de noodzaak blijkt. Zo mogelijk ondersteund met een trajectplan, offerte met realistische kostenraming, e.d.

Kosten

Totaal te declareren bedrag *(maximaal € 2.500 incusief, anders in overleg met contactpersoon PoW van de betreffende gemeente/UWV). Het te declareren bedrag kan verhoogd worden (tot maximaal € 5.000) door een combinatie te maken met Vitaal Platteland. Wil je dit? Is dit mogelijk? Beantwoord dan ook onderstaande vragen.

Er kan een combinatie worden gemaakt met Vitaal platteland als:
1. De aanvrager tot de doelgroep behoort;
2. Er een ontwikkel-, werk- of preventief traject wordt ingezet. Let op: voor een diagnosetraject kan geen vouchter in het kader van Vitaal Platteland worden ingezet;
3. Het inzetten van de voucher de arbeidsmarktpositie verbetert;
4. Er bij het inzetten van een mobiliteitsoplossing sprake is van een baangarantie of het kunnen behouden van werk.

1. Doelgroep: behoort aanvrager tot de doelgroep?

PRO/VSO/Entree leerlingJaNee

Ontvangt langer dan 3 maanden een uitkeringJaNee

Indien ja is ingevuld, dan kan er een combinatie worden gemaakt met Vitaal Platteland. Ga verder met vraag 2.

Indien nee is ingevuld dan kan er geen combinaie orden gemaakt met Vitaal Platteland en hoeft de checklist niet verder ingevuld te worden.

2. Traject: is er sprake van een:

OntwikkeltrajectJaNee

WerktrajectJaNee

Preventief trajectJaNee

Indien ja is ingevuld, dan kan er een combinatie worden gemaakt met Vitaal Platteland. Dit kan worden aangegeven op het aanvraagformulier.

Indien nee is ingevuld, dan kan er geen combinatie worden gemaakt met Vitaal Platteland.

Specifiek voor mobilieitsoplossingen

3. Zorgt het inzetten van de oplossing voor:

BaangarantieJaNee

Behoud van werkJaNee

Indien ja is ingevuld, dan kan een combinatie worden gemaakt met Vitaal Platteland. Onderstaand op het aanvraagformulier kan dit worden aangekruist.

Indien nee is ingevuld, dan kan er geen combinatie worden gemaakt met Vitaal Platteland.

Combinatie PoW / Vitaal Platteland? *JaNee

Het ingevulde aanvraagformulier voor de scholings- en begeleidingsvoucher moet voorzien zijn van een factuur. Zorg dat op de factuur de volgende adresgegevens staan:

Gemeente Emmen
t.a.v. Arbeidsmarktregio Drenthe
Postbus 30001
7800 RA  Emmen